AseguradoNombre Nombre Apellidos Negocio Teléfono ResidencialTeléfono NegocioDirección Dirección Dirección 2 Ciudad ZIP / Código Postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Fecha y Sitio del AccidenteSitio exacto del accidenteFecha MM barra DD barra AAAA Hora : Horas Minutos AM PM AM/PM Automovil AseguradoAño Marca Modelo Número de serie Número de Motor Tablilla Núm. y Estado Año Dueño de automóvil Dirección Otros Seguros Nombre del que guiaba EdadTeléfonoDirección¿Para qué fines se usaba el carro al ocurrir el accidente?¿Se estaba usando el automóvil para llevar pasajeros mediante paga?¿Dónde se puede ver el automóvil? (Dirección)Costo probable de la reparación Especifique en qué consisten los daños sufridos al carro asegurado¿Fué informado el accidente a la policía? ¿A qué puesto policíaco? (Dirección) Fecha MM barra DD barra AAAA Daños a la Propiedad AjenaDueño DirecciónTeléfonoNombre del otro conductor DirecciónTeléfonoMarca, año y clase de carro Tablilla No. Año Estado Naturaleza de dañosCosto probable de la reparación ¿Estaba asegurado el otro carro? Nombre de Compañía y Número de Póliza Daños a la Propiedad AjenaDueño DirecciónTeléfonoNombre del otro conductor DirecciónTeléfonoMarca, año y clase de carro Tablilla No. Año Estado Naturaleza de dañosCosto probable de la reparación ¿Estaba asegurado el otro carro? Nombre de Compañía y Número de Póliza Personas LesionadasNombre DirecciónEdadPasajeros Carro Asegurado Otro Carro Peatón Si Peatón Si Naturaleza de las Lesiones Nombre DirecciónEdadPasajeros Carro Asegurado Otro Carro Peatón Si Naturaleza de las Lesiones Nombre DirecciónEdadPasajeros Carro Asegurado Otro Carro Naturaleza de las Lesiones ¿Se proporcionó tratamiento médico o quirúrgico? Nombre del médico Testigos (Importantes)Nombre Dirección TeléfonoNombre Dirección TeléfonoNombre Dirección TeléfonoNombre Dirección Teléfono¿Cómo ocurrió el accidente?Describe el accidente Complete el siguiente diagrama mostrando la posición de los automóviles así como sus direcciones, por medio de flechas, indicando claramente los puntos de contacto. Favor de bajar la imagen a continuación, complete el diagrama y suba la imagen con sus indicaciones. Bajar Imagen Suba la imagen completada del Diagrama de AccidenteTamaño máximo de archivo: 50 MB.CAPTCHAEmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
